Kanker serviks telah menduduki posisi teratas dari seluruh kanker yang diderita perempuan di Indonesia, dan fakta menunjukkan sekitar dua pertiga kasus kanker serviks yang datang ke klinik, telah berada dalam fase lanjut. Berdasarkan data patologi kanker di berbagai negara, kasus kanker serviks juga menempati peringkat utama. Sementara itu, insidensi kanker serviks sendiri terus meningkat dari sekitar 25 per 100.000 pada tahun 1988 menjadi sekitar 32 per 100.000 pada 1992. Dari seluruh gambaran dan data global mengenai kanker serviks, penyakit ini memiliki indeks rasio yang lebih tinggi hingga 5 sampai 6 kali pada negara-negara berkembang.
Deteksi dini secara gencar mulai dilakukan di berbagai rumah sakit dan unit kesehatan masyarakat atau klinik-klinik yang memiliki kompetensi dalam bidang kanker. Sejak dibentuk dan dinasionalisasikannya badan kanker Indonesian Cancer Foundation pada tahun 1977, program skrining kanker serviks segera dimulai. Namun, program yang telah disusun tidak sistematis, menyebabkan keuntungan yang diperoleh kecil, yang tampak dari sedikitnya penurunan insidensi dan derajat mortalitas kanker serviks.
2. Pembentukan National Cancer Control Program (NCCP) dan program Skrining
Melalui dukungan WHO, Indonesia kemudian membentuk National Cancer Control Program (NCCP) pada tahun 1989, dan termasuk satu dari 19 negara yang juga memiliki NCCP. Skrining kanker serviks kemudian menjadi prioritas utama dan program kerja badan kanker nasional lainnya mengikuti standar baku yang telah ditetapkan NCCP. Untuk mendukung kinerja dan perencanaan program kontrol kanker, Menteri Kesehatan juga mengorganisir National Commitee for Cancer Control yang diwakili oleh Menteri Kesehatan, tim rumah sakit pendidikan pemerintah, dan organisasi non-pemerintah terkait, yaitu Indonesian Society for Oncology, Indonesian Cancer Foundation, dan Family Welfare Movement (PKK). Komite tersebut telah menyusun suatu program yang dinamakan Total Integrated Cancer Control Program yang menekankan program berbasis masyarakat. Melalui pendekatan sistem ‘ten hemmet’, Family Welfare Movement (PKK) akan menunjuk satu kader yang bertanggungjawab terhadap 10 rumah tangga yang berada di lingkungannya. Melalui kerjasama ini, Indonesian Foundation Cancer akan semakin mudah mencapai target populasi secara efektif.
Proyek demonstrasi WHO untuk skrining kanker serviks menggunakan standar tes pap smear yang telah sepenuhnya dikerjakan di Sidoarjo, Jawa Timur dari tahun 1994 hingga 1995. Program khusus untuk kontrol kanker berbasis masyarakat yang didemonstrasikan di Sidoarjo ini kemudian dipresentasikan di Jakarta International Cancer Conference pada tahun 1995. Pada kesempatan yang sama, dalam workshop UICC juga telah dideklarasikan “Jakarta Statement on Cancer Control” yang juga termasuk program kontrol kanker berbasis masyarakat. Program skrining kemudian disebarkan ke lima provinsi lainnya yang memiliki cabang Indonesian Cancer Foundation.
Sebagai lanjutan kerjasama dengan WHO, Indonesian Cancer Foundation berkolaborasi dengan Program for Appropriate Technology in Health (PATH) – organisasi yang juga memperhatikan masalah kontrol kanker secara umum – untuk membuat brosur informatif yang mencakup edukasi kanker pada orang dewasa dan anak. Brosur tersebut dilengkapi dengan leaflet dan flipchart yang ditujukan untuk digunakan oleh pembuat informasi kanker. Program ini akan diujikan dan ditinjau ulang ke sejumlah provinsi sebelum dipublikasikan dan didistribusikan ke seluruh wilayah.
Melalui kerjasama antara PATH dan Bank Dunia, metode visual menggunakan gineskopi, dengan lensa magnifikasi 2,5, setelah aplikasi asam asetat (VIA= visual inspection after acetic acid), telah diuji oleh tim dari Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia dan Indonesian Cancer Foundation. Uji coba khusus dilakukan Dr. Paul Blumenthal yang juga turut terlibat dalam fase penilaian di universitas, sebelum dilakukan uji coba di lapangan. Fase studi lapangan diorganisir oleh Puskesmas Kusuma Buana, yang dikoordinir oleh Dr. Judo Prihartono. Evaluasi yang dilakukan Dr. Vivien Tsu menunjukkan metode tersebut memberikan hasil yang memuaskan dan dapat dikerjakan oleh tenaga non-dokter, seperti bidan. Sebanyak 1.554 wanita diskrining menggunakan gineskopi dan sitologi standar. Dari jumlah tersebut, 150 kasus dinyatakan positif melalui pemeriksaan gineskopi, dan jumlah tersebut menyusut menjadi 30 kasus setelah dikonfirmasi melalui pemeriksaan sitologi.
Tingkat sensitivitas uji adalah sebesar 76,9% dengan spesifisitas 92,0%, dengan nilai preditif positif (PPV) yang rendah (20%) dan nilai prediktif negatif (NPV) yang tinggi (99,4%). Kendala yang paling nyata adalah adanya hasil yang bertentangan antara aplikasi gineskopi dengan sitologi standar, sementara teknik gineskopi jauh lebih mudah diaplikasikan kepada dokter atau bidan/perawat. Hal ini menunjukkan perlunya pelatihan yang lebih baik dan lebih lama untuk memperkecil kemungkinan kesalahan melakukan gineskopi. Namun, kendala lainnya adalah gineskopi relatif mahal bila diaplikasikan untuk skrining skala besar.
Pencegahan sekunder yang dibentuk di 8 provinsi di bawah program CBCC yang menggunakan tes pap smear, juga mendapat dukungan dari Netherlands Royal Cancer Foundation. Program ini masih berjalan hingga sekarang, meskipun dalam evaluasi kerjanya menunjukkan kinerja yang tidak sistematis dan hasil yang kurang memuaskan. Namun, setidaknya program ini telah memenuhi 30-60% hasil kerja dan meminimalisir dampak kerugiannya.
3. Proyek Demonstrasi Awal dengan Pendekatan ‘See and Treat’
Sehubungan dengan pembaharuan metode skrining sitologi yang konvensional dengan metode yang baru, sejak Oktober 2004 hingga September 2006, Proyek Demonstrasi untuk skrining kanker serviks yang menggunakan pendekatan ‘see and treat’ telah dilakukan di 3 provinsi, yaitu Tasikmalaya-Bandung, Jakarta, dan Bali. Ketiga area tersebut mewakili situasi yang berbeda secara geografis, demografis, dan dinamika masyarakat. Tasikmalaya merupakan daerah pedesaan dan agrikultural, dengan etnis Sunda, beragama islam, dan mobilitasnya (migrasi) rendah. Bali memiliki suasana pedesaan yang kurang karena pengaruh turisme, sebagian besar beretnik Bali, beragama hindu, dan juga merupakan masyarakat yang relatif tertutup dalam hal migrasi. Jakarta merupakan kota metropolitan dengan sejumlah area kumuh, dan memiliki percampuran budaya, etnik, dan agama yang beragam. Tim multidisiplin yang mencakup kelompok universitas dan dua tim kerja lapangan difasilitasi dengan klinik yang fleksibel / mobile untuk menjalankan program skrining ‘see and treat’ di tempat, serta diperlengkapi dengan fasilitas puskesmas.
Tim kerja lapangan terdiri atas dua orang dokter, dua perawat ObGyn, dua perawat puskesmas, dan dua sitoskriner, sehingga memungkinkan skrining dibagi menjadi dua. Pelatihan pusat dilakukan dalam dua minggu, untuk skrining dasar, pemeriksaan klinis, VIA, dan tes pap smear. Kursus selama 64 hari disediakan bagi sitoskriner. Perekrutan wanita dalam kegiatan ini turut bekerja sama dengan kader Family Welfare Movement (PKK) dan Indonesian Cancer Foundation lokal. Sekitar 24.000 wanita diskrining mengunakan inspeksi visual paska-pemberian asam asetat (VIA) dan dikonfirmasi dengan sitologi standar. Selain itu, sel serviks yang diambil dari human papillomavirus (HPV) juga dianalisis. Temuan abnormal dari biopsi akan didiagnosis secara histopatologik.
Wanita yang terbukti menderita kanker invasif segera dikirim ke rumah sakit untuk diterapi sesuai prosedur medik. Dari persiapan evaluasi, terlihat bahwa temuan positif yang ditemukan dengan VIA adalah 4,5%, sedangkan dengan sitologi 2,7%, dengan 2,3% merupakan lesi intraepielial skuamosa derajat rendah atau lebih buruk. Di antara sampel HPV yang diskrining dengan VIA, jumlah yang positif adalah 21,8% (Tasikmalaya), 20% (Bali), dan 17,0% (Jakarta), dan sebagian besar merupakan HPV tipe 16, 18, 51, dan 52. Data awal juga menunjukkan bahwa VIA menunjukkan hasil yang memuaskan sebagai metode skrining alternatif di masyarakat dengan area yang kurang kondusif. Efektivitas krioterapi yang dievaluasi setelah 6 bulan menunjukkan tingkat kesembuhan hingga 88,1% wanita dengan lesi intraepitelial skuamosa derajat rendah dan 74,2% pada wanita dengan lesi intraepitelial derajat tinggi
4. Dukungan Pengembangan Melalui Perluasan Konsep ‘See and Treat’
Berdasarkan pengalaman, sekarang telah dilakukan perluasan proyek skrining kanker serviks dengan metode ‘see and treat’, yang didukung dengan bantuan dana oleh Kementerian Luar Negeri Belanda, selama 4 tahun periode 2007 hingga 2010. Pemberian bantuan dana tersebut bertujuan mendukung program yang sebelumnya telah dilakukan di Tasikmalaya-Bandung, Bali, Jakarta dan kemudian mulai mencakupi 4 wilayah baru, yaitu Medan (Sumatera Utara), Surabaya (Jawa Timur), Banjarmasin (Kalimantan Selatan), dan Manado (Sulawesi Utara). Pemberian bantuan dana juga diberikan kepada dua region di Afrika Selatan. Perluasan proyek hanya mencakup tes VIA dan tatalaksana bedah krioterapi untuk prekanker yang terdeteksi.
Sementara itu, persiapan pembentukan proyek percobaan telah dimulai pada bulan Juni 2007, di 6 provinsi yang diorganisir oleh sub-direktorat kanker, Kementerian Kesehatan, dengan kolaborasi JHPIEGO, dan berhubungan dengan kelompok universitas dan anggota Komite Nasional untuk Kontrol Kanker (NCCC). Proyek skrining akan menggunakan tes VIA yang dikerjakan di Puskesmas yang difasilitasi dengan bedah krioterapi untuk kasus prekanker. Proyek juga melakukan sistem penyerahan kasus kepada rumah sakit daerah yang memiliki fasilitas terapi kanker.
5. Antisipasi Vaksinasi HPV dengan Persiapan yang Lebih Baik
Akhir-akhir ini, sehubungan dengan ketersediaan vaksin baru HPV tipe 16 dan 18 yang diperkenalkan oleh ‘Merc Sharp and Dome’ (MSD) dan ‘Glaxo-Smith Kline’ (GSK), diskusi terbatas mengenai hal ini telah dilakukan oleh wakil-wakil kelompok terkait di Indonesia. Selain itu, isu mengenai vaksin tersebut juga telah didiskusikan dalam pertemuan kecil. Untuk memberikan informasi baik ini kepada masyarakat dan untuk mengenalkan vaksin HPV agar dapat diterima dan diterapkan terhadap target populasi, maka beberapa langkah telah disusun, yaitu:
Pertama, diskusi yang cermat dilakukan dalam workshop terkait dengan program kontrol kanker serviks. Informasi teknis harus diberikan, bahwasanya HPV harus dikonfirmasi sebagai agen penyebab tunggal yang memicu perubahan degenerasi maligna pada kanker serviks dan dengan demikian, cukup memungkinkan bila derivat protein atau peptida dari HPV digunakan sebagai vaksin pencegahan. Protein/peptida serupa-virus (VLPs = Viral like proteins/peptides) HPV 16 dan 18 telah terbukti aman dan imunogenik pada percobaan klinis hewan dan manusia. Rantai akhir protein yang penting adalah L1 dan rantai awalnya adalah E6 dan E7 yang digunakan virus untuk bertransformasi, akan diambil sebagai salah satu strategi yang dilakukan dalam pembuatan vaksin HPV. Epitop imunodominan pada VLPS L1 digunakan sebagai bahan vaksin diketahui mampu memicu netralisasi antibodi untuk tipe virus utama. Oleh karena itu, GSK dan MSD lebih fokus kepada HPV tipe 16 dan 18 yang meliputi 60-70% kasus kanker serviks. Vaksin-vaksin tersebut telah memasuki uji klinis tahap III, vaksin GSK merupakan vaksin bivalen yang terdiri atas VLPs dari HPV 16 dan 18, sementara vaksin MSD merupakan vaksin kuadrivalen, yang terdiri atas VLPs dari HPV 6, HPV 11, HPV 16, dan HPV 18. HPV 6 dan HPV 11 menjadi target karena juga menyebabkan kondiloma akuminata pada genitalia eksterna hingga 90%. Efektivitas vaksin HPV 16 telah diteliti melalui percobaan kontrol secara randomisasi dengan evaluasi jangka panjang, dan dilaporkan oleh Mao et al (2006). VLP L1 pada HPV 16 memiliki proteksi tingkat tinggi untuk melawan infeksi HPV 16 yang persisten dan prekanker terkait-HPV 16 (CIN2-3) hingga 3,5 tahun setelah imunisasi. Dapat disimpulkan bahwa vaksin L1 VLP dengan target HPV 16 memungkinkan penurunan risiko kanker serviks.
Kedua, penyetujuan tipe vaksin mempertimbangkan faktor situasi perempuan indonesia, dalam hal ini mungkin terdapat varian yang unik dan berbeda dari HPV untuk masing-masing kelompok suku dan etnik. Hal ini penting dalam menyediakan vaksin yang sesuai berdasarkan tipe HPV yang relevan di masyarakat, sehingga akan turut membantu menyelesaikan masalah yang ada, khususnya dalam program kesehatan skala besar. Hal ini merupakan sesuatu yang penting.
Ketiga, kehati-hatian dalam menentukan pemilihan vaksin pencegahan pada kelompok berisiko. Vaksinasi HPV telah disetujui diberikan kepada kelompok perempuan muda yang terbukti terinfeksi HPV tipe onkogenik. Sementara itu, kelompok yang lebih tua harus mendapat vaksin secara lebih intensif, sehingga memerlukan pengadaan vaksin yang mencukupi. Vaksin yang tersedia untuk HPV 16 dan HPV 18 diperkirakan akan bekerja secara spesifik untuk mencegah kanker serviks. Vaksin kuadrivalen MSD juga menargetkan HPV 6 dan HPV 11 sehingga memberikan proteksi terhadap infeksi dan lesi jinak. Setelah itu, tentunya akan terjadi ketergantungan akan vaksin dalam mencegah distribusi luas penyakit menular seksual dan ini memungkinkan terjadinya penyalahgunaan vaksin. Sisi positif dan negatif ini diharapkan dapat menjadi bahan pertimbangan untuk menyusun pedoman tatalaksana yang lebih aplikatif.
Keempat, perlu tidaknya ekspansi program imunisasi (EPI)-WHO, sebagaimana yang telah dibentuk di Mataram (P. Lombok) untuk vaksin hepatitis B. Dasar pertimbangannya adalah untuk mendeteksi dini infeksi hepatitis B yang memiliki prevalensi tinggi di masyarakat. Proses kegiatan ini juga menjadi tanggung jawab Indonesian Commitee for Liver Investigators dan Menteri Kesehatan. Dengan adanya dukungan dari WHO, EPI telah diterapkan. Langkah percobaan vaksin HPV dapat disertakan ke dalam proyek percobaan skrining kanker serviks berikutnya. Efektivitas biaya juga menjadi salah satu hal yang mesti diperhitungkan, khususnya di negara-negara berkembang.
Terakhir, implementasi penilaian kegiatan dapat dikoordinasikan dengan melibatkan National Commitee for Cancer Control Program. Gagasan ini akan mendukung evaluasi kegiatan dengan memperkuat program edukasi dan kesadaran masyarakat untuk lebih antusias dalam melakukan pencegahan primer dan sekunder kanker serviks. Akan lebih baik lagi bila dilakukan pertemuan atau workshop internasional untuk pengambilan keputusan terhadap masalah penting ini. Secara khusus, rencana strategi kontrol kanker serviks – sebagai kanker yang unik dengan definisi fase pre-kanker yang jelas dan telah dapat dideteksi dan diterapi untuk mencegah progresivitas ke arah kanker yang invasif – harus berdasarkan rekomendasi global yang telah disetujui. Dengan penuh harap, sekaranglah saatnya mewujudkan komitmen global untuk mencegah kanker servks, melalui teknik skrining dengan pendekatan baru dan vaksinasi HPV dengan vaksin yang tersedia.
DAFTAR PUSTAKA
1. Planning appropriate cervical cancer control program. PATH, 1997.
2. Alliance for Cervical Cancer Prevention (ACCP). Planing and implementing cervical cancer prevention and control programs. A manual for managers. Seattle, ACCP, 2004.
3. Kitchener HC, Symonds P. Commentary: Detection of cervical intraepithelial neoplasma in developing countries. The Lancet 1999;353:9156-8.
4. Goldie SJ, Gafkin L, Goldhaber-Fiebert JD, Gordillo-Tobar A, Levin C, Mahe C, et al. Cost-effectiveness of cervical cancer screening in five developing countries. N Eng J Med 2005;353:2158-68.
5. Lowy Dr, Schiller JT. Prophylactic human papillomavirus vaccines. J Clin Invest 2006;116:1167-73.
6. Mao C, Koustsky LA, Ault KA, Wheeler CM, Brown DR, Wiley DJ, et al. Efficacy of human papillomavorus-16 vaccine to prevent cervical intraepithelial neoplasia. A randomized controlled trial. Obs Gyn 2006;107:18-26.
7. Pichichero MI. Prevention of cervical cancer through vaccnation of adolescents. Clin Pediatrics 2006;45:393-8.
:.