Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H. susilo
Umur : 30
No. KTP/SIM : 234.5556.890
Alamat : jl. suka jaya perumahan Gresik kota baru
Pekerjaan : wirausaha
Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa
Dengan ini menerangkan dan memberi kuasa kepada :
Nama : Muhammad Mustaqim, SHi
Umur : 23
No. KTP/SIM : 123.443.210
Alamat : jl.
:.